2021년 4월 1일의 유방초음파 건강보험 급여적용 확대 정책이 시행된 지 6개월이 지났다. 이로 인해 환자들의 진료비 부담은 크게 경감되었으나 일선 의료기관의 입장에서는 많은 문제점들을 직면하고있다.

1. 장기적 영향
유방외과전문의에 의한 원스톱 유방 진료시스템. 우리나라의 이 시스템은 세계 어디에서도 찾아보기 어려운, 수준높고 효율적인 유방질환 관리시스템으로, 우리나라 여성의 유방 건강 유지와 유방암의 조기 진단에 큰 역할을 하고 있다. 지금껏 이런 유방클리닉들이 유지되고 확산될 수 있었던 동력은 초음파검사비가 비급여여서 의료기관 운영에 필요한 적절한 수가를 의료기관 스스로 책정할 수 있었기 때문이다. 유방초음파검사 수익은 유방클리닉의 경영에 있어서 절대적인 비중을 차지하는 항목이다. 그런데, 이제 대부분의 유방초음파검사가 급여화되었고, 그 검사비의 가격 결정권을 정부가 쥐게 되었다. 많은 수의 관료, 정치인 및 국민들이 ‘의료는 공공재’라고 인식하고 있는 상황에서 합당한 수준의 초음파검사 수가가 책정될 수 있을 지는 매우 불투명하며 개원의는 이에 대한 대비를 하고 있어야한다.

2. 현 제도 시행상의 문제점들
1) 급여 기준의 모호성
유방 초음파검사는 진료의사의 의학적 판단에 따라 건강보험 적용 여부를 결정하라고 고시되어 있다. 그러나 심평원이 의사의 의학적 판단을 그대로 존중해 줄 지에 대해서는 많은 의문이 따른다. 심평원이 별도의 판단을 통해 건강보험을 적용한 기존의 의사의 판단을 뒤집어 비급여로 판단하고 요양급여비를 환수할 수도 있고, 반대로 의사가 비급여로 적용한 것에 대해 급여로 적용하라고 할 수도 있을 것이다.
일례로, 복지부는 ‘환자가 주관적 유방통, 멍울감 등을 호소하나, 진료의사가 유방질환이 의심되지 않는다고 판단한 경우에 실시한 유방초음파검사는 비급여대상’이라고 고시하였다. 그런데 환자는 ‘아파서’ 검사를 했는데 왜 급여적용을 해주지 않으냐라고 의료기관에 항의를 하는 경우가 비일비재하다. 환자는 건강보험급여 적용을 받지 못하면 비급여로 진료비를 더 지불해야할뿐 아니라, 민간보험회사는 이런 경우는 ‘건강 검진목적의 검사’로 인정하므로, 환자는 실손 보험금도 받을 수가 없기 때문에 이 문제에 매우 민감할 수 밖에 없다. 실제로 환자가 심평원에 진료비 확인 민원을 제기하였고, 의사가 질환이 의심되는 소견이 없다고 챠트에 기록해 두었음에도 불구하고 심평원은 급여로 적용해 주라고 한 사례도 있다.
의료기관에서 급여로 적용하였는데 심평원이 추후에 비급여에 해당하는 것이라고 판정하여 의료기관에 지불한 요양급여비를 환수할 가능성이 있다. 또, 민간 보험회사는 비급여 건강검진의 경우에는 보험금을 지급할 필요가 없는데 의사가 급여로 잘못 적용함에 따라, 환자에게 보험금을 잘못 지급하였고 이를 의사가 반환하라고 요구할 가능성이 있다. 맘모톰 대량소송과 같은 상황이 생기게 되는 것이다.
추후에 분쟁이 생기지 않도록 급여 기준을 명확히 정해두어야한다.

2) 유방초음파 종류의 복잡성
급여 적용을 하는 유방초음파의 종류와 코드가 너무 많아 매우 불편하다.
환자들은 비급여, 급여, 선별 급여에 따라 검사비의 전액을 내기도, 30%을 내기도. 80%를 내어야하기도 한다. 유방에 이상 소견이 있어 추적검사를 2회 시행하여 변화가 없으면 선별급여로 적용하라고 고시되어있다. 몇 번 추적검사를 시행했는 지 일일이 세어보는 것도, 환자들에게 이 내용을 일일이 설명하는 과정도 여간 번거럽지가 않다. 추적검사를 일률적으로 급여로 적용하던 지, 비급여로 적용하던 지 단순화하는 것이 좋겠다.
의사의 입장에서는 유방암 환자는 수술후 5년의 기간이 지난 후에도 재발에 대한 추적 초음파검사를 받는 것이 의학적으로 필요하다고 판단한다. 그러나 심평원이 이런 의사의 판단을 존중하여 수술후 5년후의 검사에서 재발 등 특이소견이 없을 때 이를 급여로 적용을 해줄 지에 대해서는 명확한 지침이 없다.

3) 도플러 초음파의 코드 별도 생성
REB421 일반유방초음파 코드를 넣고 검사를 하다가 도플러 검사가 필요하여 이 검사를 추가하면 EMR에서 이 코드를 삭제하고, REB421D로 코드를 다시 넣어야하고 PACS에서도 이를 수정하여야합니다. 도플러 코드를 별도로 만들어 REB421로 검사하다가 도플러 검사가 필요하면 도플러 코드만 추가하도록 해주면 좋겠다.

4) 판독소견서의 간소화 필요
급여화 확대에 수반되어 챠트 기록과 별도로 판독소견서를 받드시 작성하도록 고시되어있다. 그런데 이 판독소견서에 필수적으로 기재하도록 규정된 내용들이 너무 많다.
검사상 석회화, 유관확장이 없더라도, 판독소견서에는 이들이 없음을 꼭 기재하게 되어 있고, 판독소견서에 이에 대한 내용이 없으면 문제가 된다. 유관확장은 흔하지 않고 단순 유관확장은 의미가 없으며 유관확장이 의미가 있는 경우는 동반된 종괴가 있을 때이며, 의사라면 누구나 이 종괴는 반드시 판독지에 기재한다. 대부분의 미세석회화는 유방초음파에 보이지않고, 석회화가 보이는 경우는 배경에 저에코성 종괴나 병변이 있을 때이며 의사들은 이런 병변의 기술시에 미세석회화가 있으면 이를 당연히 판독소견서에 기재한다.
완전한 형태의 판독소견서를 작성하는 데 소비하는 시간이 실제 검사에 소요하는 시간보다 더 많이 걸린다. 개개의 종괴의 가로 세로 크기와 위치의 측정, 석회화와 유관 확장등 과다한 판독소견서의 의무 기재사항을 줄이는 것이 필요하다.

5) 과다한 유방 영상 저장
복지부 고시에서는 유방 영상을 12장 남겨 놓기를 권하고 있다. 유방 전체를 검사했다는 것을 확인할 목적으로 각 quadrant 영상을 저장하라고 하는데, 유방의 이상이 없는 4 quadrant를 모두 영상으로 남겨놓으라는 것은 과잉 요구이다. 4 quadrant가 해부학적으로, 초음파영상으로 서로 구분되지않는데 1 quadrant에서 8장의 사진을 모두 찍어 저장한다면 이것을 어떻게 구분해 낼 것인가? 이상이 없는데도 초음파 탐촉자로 각각의 위치를 찾아 영상을 일일이 저장하는 것은 병변의 발견과 감별에 집중해야할 의사의 집중력를 떨어뜨리는 일이다. 의사의 시간, 하드디스크 메모리의 낭비이다.
학술적 또는 academic한 측면에서는 완전한 영상저장과 판독소견서 작성이 필요할 것이다. 그러나 의사가 진료에 집중해야되지 영상 저장과 판독소견서 작성에 과도한 에너지를 쏟는 것은 환자에게도 손해이다. 영상 저장과 판독 소견서 작성에서 아낀 시간으로 환자를 한 명이라도 더 보겠다는 것을 꼭 의료기관의 경제적 이익과 결부시켜 생각할 필요는 없다. 대부분의 대학병원에서는 해당 병원에서 수술한 환자의 추적 검사를 다 못할 정도로 유방 및 갑상선 초음파검사가 적체되어 있다. AI의 발달과 함께 영상의학과 지원자가 줄어드는 상황에서 앞으로 이 문제는 더 심각해질 것이다. 영상 저장과 판독 소견서 작성에서 아낀 시간으로 한 명의 유방암 환자를 더 찾아내고, 다수의 유방암 생존자를 재발의 공포에서 해방시켜주는 것도 의미가 있는 일이다.

3. 제언
현 유방초음파 급여 고시의 불합리한 점의 개선을 위해 학회가 앞장서 줄 것을 간곡히 요청하는 바이다. 우리가 불편한 것을 관계기관이 알 수도 없고, 우리가 요구하지 않으면 시정해 줄 리가 만무하다. 정책 당국자들에게 한 번 이야기해서 쉽게 고쳐지지않는다. 기회가 될 때 마다 반복적으로 건의를 하는 것이 필요하다.