‘17. 초음파 급여기준 변경 및 건강보험 보장성 정책에 관하여

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  가톨릭의대 보험이사
  조현민
• 2017.4.3 건강보험심사평가원 보도자료에 따르면, 국민의 알 권리를 보장하고 의료선택권을 강화하기 위해 전국 3,666기관 비급여 107항목 진료비용 정보를 확대공개하기로 하였습니다. 이에 따라 의료법 제 45조의 2(비급여 진료비용 등의 현황조사 등), 의료법 시행령 제 42조(업무의 위탁), 의료법 시행규칙 제 42조의 3(비급여 진료비용 등의 현황조사 등), 보건복지부 고시 「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」 등에 따라 대상기관과 항목을 대폭 확대하여 새롭게 조사•분석을 시행하기로 하였습니다.
  
  비급여의 유형은 제증명수수료(일반진단서 등 30개 항목), 제도적 비급여(상급병실료 차액, 라식,라섹 등의 시력교정술료), 항목별 비급여(다빈치로봇 수술료 및 충치치료료 등), 급여기준에 의한 비급여(초음파검사료 및 MRI 진단료 등)이며 이중 마지막 유형인 ‘급여기준에 의한 비급여’에 초음파검사료가 포함되어 있습니다.
  
  진료비용을 분석할 때는 의료기관별, 항목별, 최저•최고비용 분석에는 각 의료기관이 갖추고 있는 시설•인력•장비 등에 대한 차이가 반영되지 않으며, 국민의 객관적인 비급여 진료비용 비교와 판단을 돕기 위해 최빈금액(하나의 항목에 대해 가장 많은 의료기관에서 받고 있는 진료비용)과 중앙금액을 분석해 공개하게 됩니다.
  
  기존 항목의 2016년 대비 2017년 최빈금액 변화를 살펴보면 인하되는 항목은 4항목으로, MRI진단료 경추(목부위), MRI진단료 요천추(허리부위), 초음파검사료 경부(갑상선, 부갑상선), 교육상담료 당뇨병교육 (1회 방문) 이 포함되고, 인상되는 항목은 3항목으로 체온열검사(부분), 초음파검사료 복부(간, 담낭 등), 치과보철료 골드크라운(금니)입니다. 따라서 기존 공개초음파검사 최빈금액 변동현황을 보게 되면 경부(갑상선, 부갑상선) 초음파 검사료는 2016년 80,000원에서 50,000원으로 인하되고, 복부(간,담낭 등) 초음파검사료는 기존 2016년 80,000원에서 100,000원으로 인상됩니다. 또한 2017년 3월 1일부로 적용된 보건복지부 고시 제 2017-68호(2017.04.12 자료)를 보면 초음파검사 급여기준 세부인정사항에 ‘경피적좌심방이폐색술’이 추가되게 되었습니다.
  
  2017년 8월 9일 보건복지부 보도자료에 따르면 모든 의학적 비급여(미용, 성형 등 제외)를 건강보험이 보장한다고 하였으며, 이는 국민들의 의료비 부담을 획기적으로 낮추고 고액의료비로 인한 가계파탄을 방지하기 위한 건강보험 보장성 강화대책의 일환으로 마련된 것입니다. 정부가 지향하는 ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’를 위한 건강보험 보장성 강화대칙으로 비용 대비 효과성이 부족한 비급여는 본인부담을 차등 적용하는 ‘예비급여’로 관리하고 저소득층 본인부담 상한액 인하, 재난적 의료비 지원사업 제도화 등으로, 국민의 비급여 부담을 64% 감소시키고 저소득층 고액 의료비 부담환자를 95% 감소시킬 수 있게 된다고 발표하였습니다. 이미 건강보험의 보장성을 체계적으로 강화하기 위하여 2005년부터 4~5년간의 중장기 계획이 수립되어 운영 중으로, 2005~2008년에 계획이 최초 수립되어 2009~2013년 5개년 중기보장성 계획이 수립 및 실행되었고, 2014년부터 2018년까지 다시 5개년 중기보장성 계획이 수립되어 실행 중에 있었으며, 금년에 2022년까지 수립 및 실행을 목표로 하는 국민건강보험 보장성강화 방향과 방안이 발표된 것입니다. 이는 기존의 점진적 비급여 축소에서 완전 비급여 해소로, 또 기존의 4대 중증질환 중심 보장에서 질환 구분 없는 보편적 보장으로 건강보험보장의 패러다임 전환을 추구함으로써 의료사회 안전망 강화를 추구하는 것이라고 설명하며 본인부담 상한제 개선, 재난적 의료비지원 제도화 등을 우선사업으로 꼽았습니다.
  
  

  
  
  

  이를 위한 세부 추진방안으로 비급여 해소 및 발생 차단을 위해 미용,성형 등을 제외한 의학적 필요성이 있다고 판단되는 모든 의학적 비급여는 건강보험으로 편입되며 MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화하기로 하였고, 미용,성형 등의 치료와 무관한 경우만 비급여를 유지하도록 하였습니다. 따라서 초음파 급여화 연도별 주요항목의 경우 우선순위 및 이미 2014년부터 2018년을 목표로 시행되고 있었던 보장성 강화계획 등을 감안하여 2017년부터 2018년까지 심장,흉부질환 및 비뇨기계, 부인과 초음파가, 2019년에는 두경부,갑상선 질환 및 수술중 초음파, 2020년에는 근골격계 질환 및 근육,연부조직,혈관질환까지 단계별로 건강보험 급여화가 진행될 계획입니다.
  
  또한 기존의 비급여 해소와 함께 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 대폭 확대(기존 공공의료기관 42개, 비급여 인센티브 전무 → 2022년까지 민간기관 포함 200개 이상, 비급여 감축 인센티브 도입)하고, 기존 신의료기술 비급여 판정시 비급여로 잔존했던 것에 반해, 평가를 통과한 항목이 새로운 비급여가 되지 않도록 최대한 급여 또는 예비급여로 편입되게 하는 정책이 추진될 예정에 있습니다. 개인 의료비 부담 상한액을 적정관리하기 위해 취약계층 대상자별 의료비 부담이 완화되는데, 그 일환으로 여성에서 부인과초음파가 현행 4대 중증질환 확진 또는 의심자에게서만 급여 적용이 되고 있으나 이제 모든 여성에서 급여적용을 하는 것으로 개선되게 됩니다. 2017년 8월 29일 보건복지부 보도자료에 따르면 2017년 12월까지 복부초음파도 건강보험 적용을 완료하기로 하였으며, 이에 따른 건강보험료율 인상은 2018년 2.04%로 결정되었습니다. 앞서 말한 부인과 초음파 건강보험 적용은 2018년 중으로 실시될 예정이며 이외에 기존에 예고되었던 선택진료 폐지, 상급병실 건강보험 적용, 간호간병 통합서비스 확대 등과 함께 MRI 검사 건강보험적용 확대도 이루어지게 됩니다.
  
  저희 대한외과초음파학회 보험위원회에서는 회원들의 원활한 진료를 위해 이번 초음파급여화에 관한 이슈를 정리해 보았으며, 앞으로도 더 많은 정보를 확보하고 회원님들께 이를 공유드리고자 합니다. 궁금하신 점이 있으시면, 언제든지 문의 주시기 바랍니다. 구체적인 적용사항에 대한 회원님들의 답답함을 해소해 드리기 위해 향후 Q&A 게시판을 개설하여 정확한 정보제공 및 서로의 경험을 나눌 계획을 하고 있습니다.