보건복지부                             국립암센터 중앙호스피스센터

암성통증관리지침

Cancer Pain Management Guideline 7 판

암성통증관리지침

Cancer Pain Management Guideline 7 판

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2004년 4월 10일 초판

2007년 4월 20일 개정판(1~2쇄)

2008년 5월 16일 3판

2010년 5월 10일 4판(1~2쇄)

2012년 5월 30일 5판(1~4쇄)

2015년 5월 14일 6판(1~8쇄)

2023년 5월   일  7판

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 암성 통증 분류

Ⅲ. 암성 통증 평가

Ⅳ. 암성 통증 치료

1. 치료 원칙

2. 마약성 진통제

3. 마약성 진통제 이외의 약물치료

1) 비마약성 진통제

2) 보조진통제

4. 불응성 암성 통증

5. 비약물적 치료

1) 중재적 통증 치료

2) 방사선 치료

3) 통합적 다학제 접근

Ⅴ. 환자교육

Ⅵ. 참고문헌

Ⅶ. 암성통증관리지침 권고안 7판 개정 과정

Ⅷ. 부록

Ⅰ. 서론

통증에 대한 국제통증학회의 정의는 ‘실질적인 또는 잠재적인 조직손상과 관련된 불쾌한 감각이나 정서적 경험’이다. 특히 암성 통증은 암환자의 삶의 질을 저하시키는 주요 요인으로, 원발암, 전이암, 또는 암치료에 의해 발생한다. 2016년 발표된 연구에 의하면 암성 통증의 유병율은 완치 목적의 치료를 받은 환자에서 39.3%, 항암치료 중인 환자에서 55%, 진행암, 전이암 또는 말기암 환자에서 66.4%로 보고되었다. 국내에서는, 2021년 국가 호스피스완화의료 연례보고서에서 호스피스 신규 이용환자의 89.9%에서 통증이 있었고 이 중 37.9%는 중등도 이상의 통증을 호소했다.

1986년 국제보건기구에서 암환자의 통증 조절 지침을 발표 후 전 세계적으로 암환자의 통증 조절 향상을 위한 관심과 노력이 이어졌다. 국내에서도 2004년 보건복지부와 국립암센터에서 의료진을 위한 암성통증관리지침 권고안 초판 발행 후 꾸준히 개정, 배포해 왔으며, 환자와 가족을 위한 교육 자료 발행, 매년 5월 암성 통증 캠페인 개최 등 암환자의 통증 조절과 삶의 질 향상을 위해 다각적인 노력을 해오고 있다.

이번에 개정한 암성통증관리지침 7판은 국내외 진료 지침 및 문헌 고찰, 학회 및 전문가 의견 수렴을 통해 최신 지견과 국내 진료 현실을 반영하고자 하였다. 특히 통증 평가와 치료 부분에서 중재적 통증 치료, 심리사회적지지, 환자 교육, 마약성 진통제 처방 안전성 등 포괄적이고 다학제적 접근이 이루어 질 수 있도록 보완하였다.

본 지침은 성인 암환자 중 주로 진행암 및 말기암 환자의 통증 조절을 염두에 두고 작성되었으므로, 환자마다 질병의 진행 정도 및 치료 목표에 따라 통증 조절 계획을 개별화하여 지침을 적용할 것을 권고한다.

Ⅱ. 암성 통증의 분류

1. 생리학적 기전에 따른 분류

1) 침해수용성통증(Nociceptive pain)

장기 손상에 의해 침해수용체가 자극되어 생기는 통증으로, 체성 통증(somatic pain) 및 내장성 통증(visceral pain)으로 분류한다.

2) 신경병성통증(Neuropathic pain)

중추신경계 및 말초신경계 이상에 의한 통증으로, 손상된 신경이 지배하는 영역의 감각 이상이나 통증을 유발하지 않는 자극에도 통증을 느끼는 이질통(allodynia) 등의 신경학적 이상 증상을 동반한다.

침해수용성통증은 비마약성 및 마약성 진통제로 대부분 조절이 가능한 반면, 신경병성통증은 진통제 치료에 보조진통제 병합 투여 및 중재적 통증 치료 등이 필요한 경우가 많다. 진행암 환자가 겪는 통증은 대부분 이 두 가지 기전이 혼재되어 있다.

2. 통증의 시간적 발생 양상에 따른 분류

1) 지속 통증(Continuous pain)

평소에 지속되는 통증으로, 주로 규칙적으로 진통제를 복용하여 통증을 조절한다.

2) 돌발 통증(Breakthrough pain)

통증이 조절된 상태에서 간헐적으로 악화되는 통증으로, 움직일 때 악화되는 통증(예: 척추 전이에 의한 통증)이나 일시적으로 통증이 악화되는 경우 등이 해당된다. 돌발 통증은 암환자의 약 60%, 호스피스에 입원한 환자의 약 80%에서 보고되었으며, 국내 연구에 따르면 암 환자의 38%에서 돌발통증이 발생하였고, 이들 중 45%에서 하루 3회 이상의 돌발 통증이 발생하였다.

Ⅲ. 암성 통증 평가

1. 일반 원칙

모든 암환자 진료 시 반드시 통증 유무를 확인하며, 매 방문 시마다 통증을 평가 한다.

통증 평가 도구를 사용하여 통증 유무를 선별하고 통증 강도를 측정하여 기록한다.

통증을 호소하는 모든 환자에게 포괄적 통증 평가를 시행한다.

효과적인 통증 관리를 위해 환자와 돌봄제공자가 가정에서도 평가 도구를 사용하도록 교육한다.

심한 통증을 호소하는 환자의 경우 응급 상황에 준하여 신속하고 적절하게 통증조절을 한다.

2. 포괄적 통증 평가

암성 통증에 대한 포괄적 평가의 목표는 다음과 같다.

통증의 원인과 기전을 찾는다.

통증이 환자의 일상생활 수행에 영향을 미치는 정도를 평가한다.

통증 표현에 영향을 미칠 수 있는 요인을 분석한다.

모든 요인을 종합하여 적절한 치료 방법을 찾는다.

표 1. 포괄적 통증 평가 항목

(1) 통증 병력: 악화/완화 요인(P), 특성(Q), 위치/방사통(R), 강도(S), 시간적 양상(T)

(2) 돌발 통증 유무

(3) 현재 통증에 대한 치료력 및 치료에 대한 반응

(4) 통증 외의 암 관련 증상

(5) 현재 암의 상태 및 암 치료력

(6) 다른 동반 질환 및 암 진단 이전의 만성 통증 병력

(7) 정신·사회적 평가

(8) 통증 조절에 대한 환자의 기대와 목표

(9) 통증이 일상생활에 미치는 영향

(10) 신체 검진

(11) 혈액 및 영상 검사

(12) 마약성 진통제 오용 및 남용의 위험 요소

1) 통증 병력

표 2. 통증 병력

P(Provocation/Palliation) 악화/완화요인	통증 악화 또는 완화 요인(자세, 움직임 등)을 평가한다.
Q(Quality) 특성	통증의 특성을 가능한 환자가 자신의 말로 표현하도록 하여 그대로 기록한다. 예) 체성 통증: 쑤심, 욱신거림, 누르는 듯, 찌르는 듯 내장성 통증: 둔하게, 우리함, 쥐어짜는 듯 신경병성통증: 타는 듯, 저림, 콕콕 찌름, 무딤, 전기 통하는 듯
R(Region/Radiation) 위치/방사통	통증 위치 및 방사 부위를 평가한다. 여러 부위에 통증이 있을 수 있으므로 환자가 신체 그림에 통증 부위를 표시하게 하고, 가장 통증이 심한 부위를 별도로 표시한다.
S(Severity) 강도	평가 도구를 사용하여 통증의 강도를 평가한다. 종종 환자가 표현하는 통증의 강도와 의료진이 판단하는 통증 사정이 서로 일치하지 않는 경우가 있음을 유의해야 한다.
T(Timing) 시간적 양상	통증 시작 시기, 경과, 지속 시간, 지속성 여부 등을 평가한다.

① 통증 강도 평가 도구

평가 도구를 사용하여 현재 통증, 지난 24시간의 통증(최대, 최소, 평균), 지난 1주간의 통증, 휴식 시/활동 시 통증을 평가한다.

(가) 숫자통증등급(Numeric Rating Scale, NRS)

[그림 1] 통증 없음(0), 경도(1~3), 중등도(4~6) 및 심함(7~10)으로 구분한다.

(나) 얼굴 통증 등급(Facial Pain Scale, FPS)

숫자를 이해하지 못하는 상황에서 적용한다.

(다) 의사소통이 어려운 환자의 통증 평가

환자의 표정, 신음소리, 몸의 움직임 등을 관찰하고, 전반적인 질병상태를 고려하여 통증이 의심되면 진통제 투여를 시도해 볼 수 있다. 이상행동의 원인으로 감정적 스트레스나 섬망 등 다른 원인을 감별한다.

의사소통이 어려운 경우 사용해 볼 수 있는 도구

- 치매 환자: Checklist of Nonverbal Pain Indicators(CNPI), The Assessment of Discomfort in Dementia The Pain Assessment in Advanced Dementia scale(PAINAD)

- 기도삽관 환자: Behavioral Pain Scale(BPS), Critical-Care Pain Observation Tool(CPOT)

- 소아 환자: Face-Legs-Activity-Cry-Consolability(FLACC)

2) 돌발 통증 유무

돌발 통증 유무 및 유발 요인 평가

3) 현재 통증에 대한 치료력 및 치료에 대한 반응

약물 치료의 종류, 용량, 경로 및 기타 시도한 통증 치료의 종류, 진통 효과와 부작용, 진통제 사용 순응도 평가

4) 통증 외의 암 관련 증상

5) 현재 암의 상태 및 암 치료력

6) 동반 질환 및 암 진단 이전의 만성 통증 병력

7) 정신·사회적 평가

정신적 고통(distress), 우울, 불안, 두려움, 정신질환 병력 및 가족력, 약물오남용의 위험도, 자살사고, 사회적 지지 체계를 평가

환자 개개인의 주관적 통증 경험, 통증에 대한 의사 소통, 통증에 대한 대처 전략(비합리적 통증 과장 등), 통증 표현에 대한 보호자 반응을 평가

8) 통증 조절에 대한 환자의 기대와 목표

9) 통증이 일상생활에 미치는 영향

평상시 활동, 기분, 거동, 일, 관계, 수면, 식욕 등에 미치는 영향 평가

10) 신체 검진

11) 혈액 및 영상 검사

종양학적 응급 증상에 의한 통증을 감별

12) 마약성 진통제 오용 및 남용의 위험 요소

3. 지속적 통증 평가

주기적으로 통증 치료의 효과, 부작용, 치료에 대한 순응도를 평가한다.

숫자통증등급(NRS) 등의 척도 호전 여부 및 환자의 주관적 통증 호전 정도를 평가한다.

입원 환자에게 마약성 진통제 투여 시 정맥 투여 15분 후, 피하 투여 30분 후, 경구 속효성 제제 투여 60분 후에 통증을 재평가한다.

외래 환자의 경우 통증 정도에 따라 수일에서 수주마다(예, 1-4주) 재평가 한다.

변비, 오심/구토, 졸림 및 기타 신경계 부작용에 대해 평가한다.

통증의 양상이 변화하거나 새로운 통증이 발생했을 때에는 통증을 전반적으로 재평가한다.

환자와 가족에게 통증 양상 변화 등을 보고할 수 있는 통증 자가 기록지 이용을 교육한다.

Ⅳ. 암성 통증 치료

1. 치료 원칙

통증 조절은 삶의 질 및 생존 기간에 영향을 미치므로 암환자 돌봄의 필수적인 요소이다.

암성통증 조절의 목표는 다음과 같다.(5As)

적절한 진통제 사용(Analgesia)

일상 활동 유지(Activities)

부작용 최소화(Adverse effects)

부적절한 약물 사용 최소화(Aberrant drug taking)

통증으로 인한 정신적 영향을 최소화(Affect)

환자 개개인 별로 적합한 치료 방법을 선택한다.

전신 상태, 돌봄의 목표, 통증의 특성, 약물 부작용 및 상호 작용 등을 고려하여 치료 방법을 개별화한다.

다학제적 치료 계획을 세운다.

약물 치료와 비약물적치료(중재적 통증 치료, 방사선 치료, 재활 치료 등)를 모두 고려한다.

통증 평가 및 치료의 모든 단계에서 심리·사회적 지지를 제공한다.

물리적 요법(보조기, 물리치료, 마사지, 찜질 등), 인지 요법(심상 요법, 이완 훈련) 등의 통합적 치료 활용을 고려한다.

통증 관리에 대해 환자와 가족을 교육한다.

	모든 암환자 진료 시 통증 유무 선별
통증 없음					통증 있음
진료 시 선별 반복					포괄적 통증 평가 다학제적 치료 계획
NRS 1-3 비마약성/보조진통제 (상황에 따라 마약성 진통제 고려) 비마약성 진통제로 통증 조절이 충분히 되지 않을 경우 심리·사회적 지지 환자/가족 교육				NRS 4-6 비마약성/마약성/보조진통제 속효성 마약성 진통제로 용량 적정 심리·사회적 지지 환자/가족 교육					NRS 7-10 비마약성/마약성/보조진통제 속효성 마약성 진통제로 빠른 용량 적정 고려 심리·사회적 지지 환자/가족 교육
				진통제 용량 적정 및 지속적 재평가
				통증 조절이 불충분 혹은 지속적 부작용
				포괄적 재평가 마약성 진통제 전환 중재적 통증 치료 의뢰

그림 4. 암성 통증 선별, 평가 및 치료

2. 마약성 진통제

1) 일반 원칙

환자마다 적절한 마약성 진통제의 종류, 용량, 투여 경로를 개별화하여 선택한다.

진통제 투여 경로는 경구를 우선으로 하되, 상황에 따라 적절한 경로를 선택한다.

적정 용량은 부작용 없이 통증이 조절되는 최소 용량으로, 환자마다 개별화하여 투여한다.

통증 강도의 어느 단계에서나 마약성 진통제를 투여하여 통증을 조절할 수 있다.

신기능/간기능 저하, 만성 폐질환, 호흡기 합병증, 수면무호흡증, 전신 쇠약 환자의 경우 용량 적정에 주의해야 하며, 다른 약물과의 상호작용을 고려한다.

신기능 장애 시 주의약물: Morphine, Hydromorphone, Hydrocodone, Codeine

약물 상호작용

① Morphine, Hydromorphone: 간에서 1상 대사 반응을 거치지 않아 약물 상호작용이 적음. Morphine, Hydromorphone 이외의 약제는 간기능 저하 시 약물 상호작용 주의

② Oxycodone, Fentanyl, Hydrocodone, Buprenorphine의 혈중농도를 증가시키는 약제: azole계 약물(Fluconazole, Itraconazole, Voriconazole), Macrolide, HIV/AIDS 치료제, Imatinib, Verapamil

③ Oxycodone, Fentanyl, Hydrocodone, Buprenorphine의 혈중농도를 감소시키는 약제: Dexamethasone, Carbamazepine, Phenytoin, Enzalutamide, Apalutamide, Mitotane

서방형 진통제를 주기적으로 투여하고, 돌발 통증에 대비하여 속효성 진통제를 처방한다.

비마약성 진통제가 포함된 복합성분 마약성 진통제 투여로 통증 조절이 불충분한 경우, 단일 성분 마약성 진통제로 전환한다.

마약성 진통제 용량을 충분히 증량해도 통증이 지속되거나 지속적인 부작용 발생 시 통증을 재평가하고 진통제 전환, 보조진통제 투여, 중재적 통증 치료 등을 고려한다.

2) 마약성 진통제의 종류 및 선택

(가) 마약성 진통제 수용체에 대한 작용에 따라 순수 작동제, 부분 작동제, 혼합작동-길항제로 분류한다. [표 3]

암성 통증 치료를 위해서는 순수 작동제를 투여한다. 단 Pethidine은 반복투여 시 대사 산물 축적으로 발작 및 부정맥 발생 위험이 있어 만성 암성통증조절에 사용하지 않는다.

혼합형 작동-길항제는 순수 작동제 투여 중인 환자에게 투여 시 금단증상 및 통증 악화를 유발하므로 암성 통증 조절에 사용하지 않는다.

(나) 통증 강도, 현재 치료 중인 진통제, 동반 질환, 전신 상태를 고려하여 각 환자에게 적절한 약제를 선택한다.

강한 마약성 진통제[표 4] 중 특정 약제가 다른 약제에 비해 우월하다는 근거는 없다.

마약성 진통제 병용 투여의 임상적 이득에 대한 근거는 부족하므로 가급적이면 한 가지 약제로 용량 적정하는 것을 권고한다.

마약성 진통제 경피패치는 용량 적정에 시간이 소요되므로 가급적 마약성 진통제 용량이 안정적으로 유지되는 경우에 처방한다.

표 3. 마약성 진통제의 약력학적 분류

분류	약제	비고
순수작동제(pure agonist)	Morphine Oxycodone Hydromorphone Hydrocodone Fentanyl Codeine Tapentadol Tramadol Meperidine(Pethidine)	Meperidine(Pethidine): 만성 암성 통증 치료에 사용 금지
부분작동제(partial agonist)	Buprenorphine
혼합 작동-길항제 (mixed agonist-antagonist)	Pentazocine Butorphanol Nalbuphine	만성 암성 통증 치료에 사용 금지

표 4. 국내 시판 중인 마약성 진통제

진통제	제형	일일 최대용량(단위: mg)
1. 약한 마약성 진통제
Codeine	경구	240
Tramadol	경구(서방형/속효성), 주사	400
Tramadol/ Acetaminophen(복합)	경구(서방형/속효성)	속효성(Tramadol37.5/AAP325): 8정 서방형(Tramadol75/AAP650): 4정
Hydrocodone/ Acetaminophen(복합)	경구	Hydrocodone5/AAP325: 8정 Hydrocodone7.5/AAP325: 6정
Codeine/Ibuprofen/ Acetaminophen(복합)	경구	Codeine10/Ibuprofen200/AAP250: 12정
2. 강한 마약성 진통제
Morphine	경구(서방형/속효성), 주사	제한 없음
Oxycodone	경구(서방형/속효성), 주사	제한 없음
Oxycodone/ Naloxone(복합)	경구(서방형)	Oxycodone160/Naloxon80
Fentanyl	경피패치, 경점막(속효성), 주사 Fentanyl 경피패치의 효과 지속 시간은 일반적으로 72시간이지만, 예상된 약효 지속 시간이 끝나면서 악화되는 통증(end of dose failure)이 있다면 48시간마다 교체를 고려할 수 있다.	제한 없음
Hydromorphone	경구(서방형/속효성), 주사	제한 없음
Tapentadol	경구(서방형/속효성)	서방형:500, 속효성:600
Buprenorphine	경피패치

	중등도 이상의 통증
마약성 진통제 투여력 없음				마약성 진통제 투여 중
속효성 경구 Morphine 5~15mg 혹은 동등 진통 용량의 속효성 경구/주사 마약성 진통제				이전 24시간 총 마약성 진통제 투여량의 10~20%를 속효성 제제로 투여
	진통 효과 및 부작용 평가
	정맥 주사: 15분 후 피하 주사: 30분 후 경구 속효성 제제: 60분 후
통증 감소				통증 지속 / 악화
필요시 동일 용량 반복 투여				· 50~100% 증량 투여 후 재평가 · 통증이 감소할 때까지 재평가 · 증량 투여 2~3회 반복 고려
24시간 투여량 계산				통증 지속 / 악화
· 서방형 진통제 처방 · 돌발 통증 조절용 속효성 진통제 처방				· 포괄적 통증 재평가 · 주사제로 용량 적정 고려

그림 5. 마약성 진통제 용량 적정

3) 마약성 진통제 용량 적정(그림 5)

마약성 진통제 용량 적정은 부작용을 최소화하면서 적절하게 통증이 조절되는 용량을 찾는 것이며, 적정은 가능한 빨리 시행되어야 한다.

(가) 마약성 진통제 투여력이 없는 환자의 경우 초기 용량은 속효성 경구 Morphine 5~15mg(또는 동등 진통 용량의 다른 마약성 진통제)을 투여하며, 마약성 진통제를 투여 중인 환자는 이전 24시간 투여량의 10~20%를 속효성 제제로 투여한다.

(나) 정맥 주사제는 투여 15분, 피하 주사제는 투여 30분 후 진통 효과와 부작용을 평가한다. 간기능 혹은 신기능 저하, 만성 폐질환, 상기도 손상, 수면 무호흡증 및 전신 상태가 불량한 경우 마약성 진통제 용량 적정 시 주의한다.

(다) 통증이 감소하면 동일 용량으로 필요 시 반복 투여한다.

(라) 통증이 지속되거나 악화되는 경우 속효성 제제의 용량을 50~100% 증량하여 투여 후 재평가한다. 통증이 감소할 때까지 2~3회 반복한다.

(마) 용량 증량을 3회 이상 반복해도 통증이 조절되지 않는 경우 통증을 포괄적으로 재평가하고, 주사 마약성 진통제로 용량을 적정하며 치료 계획을 재검토한다. (보조진통제 추가, 중재적 통증 치료, 마약성 진통제 전환 등)

(바) 속효성 진통제로 안정적으로 통증이 조절되는 경우 이전 24시간 동안 투여한 마약성 진통제의 총량에 근거하여 지속성 진통제를 증량(예, 속효성 진통제 24시간 요구량의 50~100% 증량)하고, 돌발 통증에 대비한 속효성 진통제를 처방한다.

4) 마약성 진통제 감량

다음 상황에서 마약성 진통제 용량 감량(10~20%)을 고려한다. 마약성 진통제를 감량하는 경우, 통증 악화 및 금단 증상에 주의한다.

(가) 속효성 진통제 요구량이 거의 없을 때

(나) 암치료(수술, 항암치료, 방사선치료)로 통증이 호전되었을 때

(다) 중재적 통증 치료 등 다른 방법으로 통증이 호전되었을 때

(라) 통증은 조절되나 마약성 진통제 부작용이 조절되지 않을 때

(마) 마약성 진통제에 의한 통각과민(Opioid-induced hyperalgesia)이 의심될 때

마약성 진통제 증량에도 통증이 악화될 때 의심할 수 있다.

5) 돌발 통증 관리

(가) 돌발 통증의 정의

돌발 통증(breakthrough pain)은 주기적으로 투여되는 진통제로 조절되지 않거나 일시적으로 악화되는 통증이다. 돌발 통증의 유형을 구분하여 적절히 관리해야 한다.

(나) 돌발 통증 유형

돌특정 상황에서 발생하는 통증(incident pain): 특정 활동이나 상황에 의해 유발되거나 동반되는 통증으로 통증의 삽화적 특성으로 인해 효과적으로 조절하기 어려운 경우가 많음

특발성/자발성 통증(Idiopathic or spontaneuous pain): 특정할만한 이유가 밝혀지지 않은 돌발 통증

예상된 약효 지속 시간이 끝나면서 악화되는 통증(end of dose failure pain): 주기적으로 투여되는 진통제로 조절되지 않는 통증

(다) 돌발 통증 관리

돌발 통증의 조절을 위해서는 주기적인 진통제 투약에 더불어 속효성 약제(이전 24시간 동안 투여된 지속성 마약성 진통제 혹은 주기적으로 투여되는 마약성 진통제의 10~20%) 투여가 필요하다.

특정 상황에서 발생하는 통증 조절을 위해서 통증이 유발될 것으로 예상되는 상황에 앞서 속효성 마약성 진통제를 투여한다.

예상된 약효 지속 시간이 끝나면서 악화되는 통증 조절을 위해서는 주기적으로 투여되는 마약성 진통제의 투여 간격을 조절하거나 용량을 증량한다.

(라) 경점막 속효성 Fentanyl 제제의 사용

돌발 통증 조절을 위해 속효성 경점막 Fentanyl 제제 투여를 고려할 수 있는 경우

- 마약성 진통제에 내약성이 있는 환자(Opioid-tolerant patients)

마약성 진통제에 대한 내약성이 있는 환자는 최소 1주일 동안 경구 Morphine을 60mg/일, 경피 Fentanyl 25mcg/h, 경구 Oxycodone 30mg/일 이상 투여하거나 그와 동등 용량의 다른 마약성 진통제를 투여한 환자로 정의한다. 마약성 진통제에 내약성이 없는 환자에게 경점막 Fentanyl 제제의 투여는 금기이다.

- 기저 통증이 서방형 진통제로 잘 조절되는 환자

- 기존의 속효성 마약성 진통제로 조절되지 않는 돌발 통증을 호소하는 환자

경점막 Fentanyl 제제와 다른 마약성 진통제의 동등 용량에 대한 근거는 부족하다. 경점막 Fentanyl 제제를 투여할 때는 항상 해당 제제의 가장 낮은 용량으로 시작하여 효과를 볼 수 있는 용량으로 적정한다.

경점막 Fentanyl 제제가 오용될 수 있음을 염두에 두고 안전성 관리가 이루어져야 하며, 경점막 Fentanyl 제제를 처방하는 의사는 암환자에 대한 마약성 진통제 치료의 경험이 있어야 한다.

6) 마약성 진통제 전환(Opioid rotation)

(가) 마약성 진통제 전환의 정의

투여중인 마약성 진통제를 다른 종류의 마약성 진통제로 전환하는 것을 의미한다.

(나) 마약성 진통제 전환을 고려하는 경우

마약성 진통제 용량을 증량해도 통증이 조절되지 않을 때

마약성 진통제 증량이 필요하나 마약성 진통제 부작용이 지속적으로 발생할 때

마약성 진통제 투여 경로를 변경할 때

마약성 진통제에 의한 통각과민이 의심될 때

(다) 마약성 진통제 전환 절차

① 지난 24시간 동안 투여한 마약성 진통제 총량 계산

② 동등 진통 용량표[표 5]를 이용하여 변경할 마약성 진통제 용량 계산

(ⅰ) 통증 조절이 충분한 경우: 계산한 용량의 25~50% 감량 투여

(ⅱ) 통증 조절이 불충분한 경우: 계산한 용량의 100% 투여

③ 경구 마약성 진통제로 전환 시: 계산한 용량을 일일 투여 횟수로 나누어 투여

④ 경피패치로 전환 시

지속 정맥 주입에서 Fentanyl 경피패치로 전환: 패치 부착 6시간 후에 정맥 주입 속도를 절반으로 줄이고, 12시간 후에 중단

Buprenorphine 경피패치 전환: 전환 후 12시간 내에는 기존에 투여하였던 진통제를 동일 용량으로 투여하고 이후 12시간 동안은 필요시 적절한 추가 진통제를 투여한다.

(라) 마약성 진통제 전환 시 주의점

마약성 진통제 동등 진통 용량[표 5]은 환자별 마약성 진통제 약동학, 임상적 요소 등에 따라 달라지므로 대략적인 참고로만 활용한다.

마약성 진통제 전환 후 과소/과다용량 및 부작용을 피하기 위해 주의 깊은 관찰이 필요하며, 특히 고용량 전환 시 더 주의해야 한다.

마약성 진통제 전환 시 돌발 통증 조절을 위해 속효성 진통제(마약성 진통제 하루 총량의 10~20%)를 투여한다.

표 5. 동등 진통 용량표(단위: mg)

마약성 진통제	정맥/피하	경구	정맥/피하 : 경구
Morphine	10	30	1:3
Oxycodone	10	15-20	1:1.5-2
Fentanyl 경구 Morphine 200mg/day는 Fentanyl 경피패치 100mcg/h으로 전환할 수 있으며, Fentanyl 정맥 지속 주입을 Fentanyl 경피 패치로 변환 시 전환 비율은 1:1이다. (참고문헌: National Comprehensive Cancer Network)	0.1	-	-
Hydromorphone	1.5	3.75-7.5	1: 2.5-5
Hydrocodone	-	30-45	-
Codeine	-	200	-
Tramadol	100	300	1:3
Tapentadol	-	75-100	-

7) 내성, 신체적 의존, 중독 및 안전성 관리

(가) 마약성 진통제를 장기간 투여 시 내성 및 신체적 의존이 발생할 수 있으나, 중독과는 구분해야 한다.

- 내성(Tolerance): 시간이 지날수록 통증 조절을 위한 마약성 진통제의 요구량이 증가하는 것

- 신체적 의존(Physical dependence): 일정 기간 마약성 진통제 투여 후, 마약성 진통제를 중단, 감량 시 금단증상(불안, 초조, 오한, 발열, 관절통, 눈물, 콧물, 발한, 오심, 구토, 복통, 설사 등)이 발생하는 신체 상태

- 중독(Addiction): 마약성 진통제에 대한 정신적 의존(Psychological dependence)으로 약제를 비정상적으로 사용(약제에 대한 통제 상실, 강박적/충동적 투여, 스스로에게 해가 되는 데도 지속적으로 약제 투여)하는 것

(나) 암성 통증 환자에게 적절한 통증 평가 후 마약성 진통제를 처방하며, 오남용 예방을 위해 주기적인 평가 및 환자 교육이 필요하다.

- 마약성 진통제 오남용 위험을 염두에 두고 처방 시 환자에게 부작용 및 위험성에 대해 설명한다.

- 마약성 진통제 처방 내역과 환자가 실제로 복용한 양이 일치하는지 확인한다.

- 보조요법, 중재적 통증 치료 등을 통해 마약성 진통제의 요구량을 최소화한다.

(다) 오남용 의심 시 전문가(정신건강의학과 등) 협진을 고려한다.

(라) 미국 식품의약국 Risk Evaluation and Mitigation Strategy(REMS) 주요 권고 사항

- 주기적으로 치료 목표에 따른 마약성 진통제 치료 반응 평가

- 마약성 진통제 오남용 위험 요인 평가

마약성 진통제 오남용 위험 평가 도구

The Screener and Buprenorphine Assessment for Patients with Pain-Revised(SOAPP®-R)

The Buprenorphine Risk Tool(ORT)

Current Buprenorphine Misuse Measure(COMM)

① 의약품, 불법 약물, 알코올 등에 대한 의존/남용 과거력 또는 가족력

② 정신병력(불안, 우울, ADHD, PTSD, 조울증, 조현병)

Attention deficit hyperactivity disorder

Post-traumatic stress disorder

③ 성범죄 피해자

④ 45세 미만

⑤ 법적 문제가 있거나 투옥된 적이 있는 환자

- 환자에게 마약성 진통제의 안전한 사용, 보관, 폐기에 대해 교육

- 주기적으로 마약성 진통제 오남용 여부 평가

8) 마약성 진통제 부작용 관리

마약성 진통제의 부작용을 미리 예상하고 적극적으로 관리한다.

변비를 제외한 대부분의 부작용은 시간이 지나면 내성이 생겨 호전된다.

부작용이 지속되면 마약성 진통제 감량 또는 전환을 고려한다.

마약성 진통제의 부작용을 줄일 수 있도록 비마약성 진통제와 비약물적 처치를 충분히 활용한다.

환자와 가족/돌봄 제공자에게 부작용을 확인하고, 부작용 관찰 및 관리에 대해 교육한다.

가) 변비

내성이 생기지 않고 마약성 진통제를 투여하는 동안 지속되므로 예방 차원에서 자극성 하제 및 삼투성 하제를 투여한다.

변비가 지속되는 경우 다음 사항을 고려한다.

(ⅰ) 다른 원인(장 폐색, 분변 매복, 고칼슘혈증 등) 감별

(ⅱ) 마약성 진통제 전환

(ⅲ) 위장관 운동 촉진제 추가

나) 구역 / 구토

구토의 다른 원인(변비, 중추신경계 병변, 항암제, 방사선 치료, 고칼슘혈증 등)을 감별한다.

항구토제를 투여한다. 이전에 마약성 진통제에 의한 구역/구토 병력이 있는 경우 예방적으로 항구토제를 투여한다.

- 도파민 수용체 길항제(Metoclopramide, Haloperidol)

장기 투약 시 지연성 이상운동증 발생 주의

- 이외 약제: Olanzapine, Serotonin 길항제, Dexamethasone 등

다) 진정 / 졸림

처음 마약성 진통제를 투여하거나 용량 증량 시 흔히 발생한다.

암과 연관된 피로와 구분해야 한다.

증상이 2~3일 이상 지속되는 경우 다음 사항을 고려한다.

(ⅰ) 다른 원인(중추신경계 병변, 약물, 고칼슘혈증, 탈수, 패혈증, 저산소증 등) 감별

(ⅱ) 마약성 진통제의 혈중 최고농도를 줄이기 위해 1회 투여량을 줄이고, 투여 횟수 증가

(ⅲ) 정신자극제(Methylphenidate 등) 투여 고려

라) 섬망

다른 원인(감염, 전해질 이상, 중추신경계 전이, 약물 등)을 감별한다.

섬망의 다른 원인이 없다면, 마약성 진통제 감량 또는 전환을 고려한다.

섬망을 조절하기 위해 항정신병약물(Haloperidol, Olanzapine, Risperidone, Quetiapine)의 투여를 고려할 수 있으며, 이 때 QTc 간격 연장에 주의한다.

마) 호흡 억제

마약성 진통제를 적절하게 사용하면 호흡 억제가 거의 발생하지 않으나, 용량을 급격히 증량하거나 약제 변경 시 발생할 수 있다.

일반적으로 호흡 억제 발생 전 진정이 먼저 나타나므로, 진정 시 진통제 감량을 고려한다.

마약성 진통제에 의한 호흡 억제 발생 시 대처는 다음과 같다.

(ⅰ) 마약성 진통제 투여 중지 및 기도 확보, 저산소혈증 시 산소 흡입

(ⅱ) 마약성 진통제 길항제 투여: 환자가 불안정하고, 기본 처치에도 반응이 없는 경우 길항제 투여

- 생리식염수 9ml에 Naloxone 0.4mg/1ml를 희석(총 10ml)하여 30-60초마다 1-2ml (0.04-0.08mg)를 반복 투여

- 지속 주입이 필요한 경우, 5% 포도당 또는 생리식염수에 4mcg/ml 농도로 희석하여 투여

- 길항제 투여 후 10분이 지나고 총 투여량이 1mg을 초과해도 호흡이 회복되지 않는 경우, 마약성 진통제 이외의 원인으로 인한 호흡 억제를 감별한다.

(ⅲ) Naloxone 투여 후 금단 현상이 발생할 수 있으므로 주의한다.

(ⅳ) 호흡 억제 회복 후 다시 마약성 진통제 투여가 필요한 경우, 용량 및 투여 간격 조정이 필요하다.

바) 기타 신경학적 부작용

마약성 진통제의 독성 대사산물 축적에 의해 인지기능 장애, 환각, 혼돈, 근간대성경련(Myoclonic jerk), 통각과민(Opioid-induced hyperalgesia)이 발생할 수 있다.

마약성 진통제에 의한 통각과민은 마약성 진통제 투여 중 약물 투여 효과 감소, 설명할 수 없는 통증, 원발 부위와 관련 없는 전반적인 이질통증(Allodynia), 진통제 증량 시에도 통증이 악화되는 경우 의심할 수 있다. 이 경우 마약성 진통제 감량/전환, 중재적 통증 치료 등을 고려한다.

사) 기타 부작용

배뇨장애: 알파차단제(α-adrenergic blocker)를 투여할 수 있다.

가려움증: 다른 원인을 감별하고 필요시 항히스타민제를 투여한다. 항히스타민제로 가려움증이 조절되지 않는 경우 진통제 전환을 고려한다.

입마름: 가장 흔한 부작용 중 하나로 입마름을 일으키는 약제(항콜린성약제 등)와 함께 투여되었을 때 더 악화될 수 있다.

3. 마약성 진통제 이외의 약물 치료

1) 비마약성 진통제

NSAIDs, Acetaminophen(1일 최대 4g), Propacetamol(1일 최대 8g) 등이 포함된다.

주로 약한 통증(NRS 1-3점) 조절을 위해 투여하며, 중등도 및 중증 통증 시에도 마약성 진통제와 병용 투여할 수 있다.

NSAIDs 중에 특정 약제가 우월하다는 증거는 없으며, 서로 다른 종류의 NSAIDs 병합은 효과보다 부작용이 증가하여 권장하지 않는다.

최대 투여량 이상으로 증량하는 경우, 진통 작용은 증가하지 않고 부작용만 증가하는 천장효과(ceiling effect)가 있다.

약제 선택 시 약제별 특성, 동반 질환, 약물 상호 작용을 고려한다.

- Acetaminophen: 간독성

- NSAIDs: 체액 저류, 신독성, 간독성, 위장관 부작용(소화불량, 소화궤양), 심혈관계 부작용, 출혈성 질환(특히 항응고제와 병용 시 주의)

- NSAIDs 유발 소화궤양 예방: Misoprostol, Proton pump inhibitor

- COX-2 억제제는 심혈관계 부작용(심근경색, 뇌경색 등)의 위험을 증가시킬 수 있다.

2) 보조 진통제

마약성 진통제로 조절하기 어려운 뼈 전이 통증, 신경병성통증 등을 조절하기 위해 투여하는 약물로 Bisphosphonate, 항우울제, 항경련제, Ketamine, Corticosteroid 등이 포함된다.

① 뼈 전이 통증

뼈 전이 통증의 경감을 위해서 마약성 진통제와 더불어 비마약성 진통제인 NSAIDs, Acetaminophen을 투여할 수 있다.

뼈 전이 통증에 대한 보조 진통제로 Bisphosphonate, Corticosteroid, Denosumab 투여를 고려할 수 있다.

국소 뼈 전이 통증에 대해서는 방사선 치료를 고려할 수 있다.

(가) Bisphosphonate

파골 세포에 작용하여 골 흡수를 방해함으로써 뼈 전이 통증을 완화하고 골절을 비롯한 골 관련 사건(skeletal-related events; SRE)을 예방한다.

뼈 통증의 감소 효과는 낮으며, 다른 진통제와 함께 사용하는 것이 권고된다.

신독성에 주의해야 하며, 신기능 저하 환자에 있어서는 감량이 필요하다.

부작용: 전해질 불균형, 발열, 근육통, 관절통, 독감 유사 증상(flu-like symptoms), 턱뼈 괴사

표 6. Bisphosphonate

약제	용량
Pamidronate 주사제	30~90mg
Zoledronic 주사제	4mg

(나) Denosumab

Receptor activator of nuclear factor kappa beta ligand(RANKL)을 차단하는 단일클론항체(monoclonal antibody)로 파골 세포 전구체 활성을 막는다.

뼈 전이를 가진 환자의 뼈 통증 완화와 골 관련 사건(SRE) 예방을 위해 사용될 수 있다.

Bisphosphonate와 비교하여 유사한 부작용을 가지며, 신독성이 적으나, 저칼슘혈증을 더 흔하게 유발한다.

신기능 저하에 대한 용량 조정은 필요하지 않다.

(다) Corticoteroids

뼈 통증 조절을 위해 보조 진통제로 사용될 수 있다.(자세한 내용은 Corticosteroids 항목 참조)

② 신경병성통증

암성 신경병성통증에 대한 1차 보조약제는 항우울제와 항경련제이다.

항우울제와 항경련제는 마약성 진통제와 병용 가능하다.

항우울제와 항경련제의 효과는 신경병성 통증의 원인에 따라 다양할 수 있다.

(가) 항우울제

일반적으로 신경병성 통증 감소를 위해서는 우울증에 적용되는 용량보다 적은 용량이 요구되며, 항우울 작용보다 효과가 빠르게 나타나는 편이다.

수면장애, 불안장애, 우울증을 동반한 경우 유용하다.

부작용: 마약성 진통제와 병용 시 중추신경계 부작용, 항콜린 작용에 의한 진정, 입마름, 변비, 배뇨장애(심질환, 전립성비대증, 신경인성 방광, 치매, 협각성 녹내장 동반 시 주의)

표 7. 항우울제

분류	약제	시작 용량	최대 용량
TCA	Amitriptyline	10~25mg/일 취침 전	100mg/일
	Nortriptyline	10~25mg/일 취침 전	150mg/일
SNRI	Duloxetine	30mg/일	120mg/일
	Venlafaxine	37.5mg/일	225mg/일

(ⅰ) 삼환계 항우울제(Tricyclic antidepressant, TCA)

- 삼환계 항우울제는 전도 장애(예, QTc Prolongation) 혹은 허혈성 심장 질환자에게 주의하여 사용한다.

- Amitriptyline은 Nortriptyline 보다 효과적일 수 있으나 항콜린성 부작용(진정, 입마름, 배뇨장애)이 더 흔하게 나타날 수 있다.

(ⅱ) 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI)

- 간/신기능 저하 환자에게 용량 조절이 필요하다.

- Duloxetine은 30mg/day로 시작하며 1주일 이후 60mg/day로 증량 가능하며, 120mg/ day까지 증량할 수 있다.

- Venlafaxine은 37.5mg/day로 시작하며 필요시 4일 마다 증량 가능하고, 75-225mg/day까지 증량할 수 있다. 진통효과를 위해서는 적어도 150mg/day는 처방되어야 한다.

(나) 항경련제

부작용(두통, 졸림, 어지러움, 말초부종, 구역, 입마름)이 흔하여 저용량으로 시작하여 점차 증량

신기능 저하 시 주의

표 8. 항경련제

약제	용량 적정	최대 용량
Gabapentin	1일 : 300mg qd 또는 100mg tid 2일 : 300mg bid 또는 200mg tid 3일 : 300mg tid	3600mg/일
Pregabalin	시작 용량 : 75mg bid 3~7일 : 150mg bid(진통 효과 및 내약성 고려)	600mg/일
Carbamazepine	200~400mg/일	800mg/일

(ⅰ) Gabapentin

- 취침 전 100-300mg으로 시작하여 900-3600mg/day까지 증량 가능하고 하루 2-3회 분복한다. 3일 마다 이전 용량에 비해 50-100% 증량가능하고 고령이나 기저 질환자의 경우 천천히 증량한다. 신기능 저하 시 용량 조절이 필요하다.

(ⅱ) Pregabalin

- 75mg 하루 2회 복용으로 시작하여 3일마다 이전 용량의 50-100% 증량가능하고, 하루 최대 용량은 600mg이다. 고령이나 기저 질환자의 경우 천천히 증량한다. 신기능 저하 시 용량 조절이 필요하다.

(ⅲ) Carbamazepine: 백혈구 감소증이 발생할 수 있으므로 정기적인 혈액검사가 필요하다.

(다) Ketamine

마약성 진통제 불응성 통증 및 암성 신경병성통증에 투여할 수 있다.

용량: 0.1~0.2mg/kg IV로 시작하여 적정한다.

부작용: 악몽, 환각, 섬망, 혈압상승, 맥박증가, 안구진탕, 구역, 구토, 침 분비 과다

(라) 국소 진통제

Lidocaine patch(5%): 신경병성통증 부위에 적용할 수 있으며, 장기간 사용 시 피부 손상 가능성이 있다.

Capsaicin cream/patch: 국소 신경병성통증 부위에 적용할 수 있다.

NSAIDs gel/patch

③ 기타

(가) Corticosteroid

적응증

- 뇌압 상승, 척수 신경압박, 전이성 뼈 통증: 종양 및 신경 주위 부종 감소 효과

- 신경 침범에 의한 통증

- 염증에 의한 통증, 장폐쇄

위장관 부작용 예방을 위해 Misoprostol, Proton pump inhibitor를 병용한다.

장기 투여 시 부작용에 주의한다.

가장 많이 사용되는 약제는 Dexamethasone으로 긴 반감기를 고려하여 하루 1회 투여가 가능하며, 불면증을 예방하기 위해 오전에 투여하는 것을 권고한다.

표 9. Corticosteroid 동등 용량

항염 효과 기준이며 Mineralocorticoid 효과 및 작용 시간은 고려되지 않음

약제	동등 용량
Hydrocortisone	20mg
Prednisone	5mg
Methylprednisolone	4mg
Betamethasone	750mcg
Dexamethasone	750mcg

(나) Benzodiazepine

불안, 통증과 관련된 근육 경련 조절을 위해 투여할 수 있다.

Lorazepam, Diazepam, Alprazolam, Clonazepam

(다) Hyoscine N-Butyl Bromide

장운동 항진에 의한 복통, 담도계, 요로, 여성 생식기계의 경련성 통증, 기타 평활근 경련에 의한 통증 완화를 위해 투여할 수 있다.

장폐색 시 위액 분비를 줄여 구토 감소 효과를 나타낸다.

용량: 60~120mg/일

부작용: 항콜린 증상(변비, 구강건조, 배뇨장애)

4. 불응성 암성 통증

암성 통증 환자의 약 10%는 적절한 진통제 치료에도 불구하고 통증 조절이 어려울 수 있다. 일반적인 진통제 치료에 반응하지 않는 경우 통증에 대한 철저한 포괄적 재평가와 다학제적 접근이 필요하다.

투여된 진통제의 종류, 용량, 경로를 재평가하여 마약성 진통제 용량 조절, 약제 전환, 경로 전환을 고려한다.

통증의 원인을 재평가하여 적절한 보조진통제를 투여한다.

신경 차단, 척수강 내 약물주입 치료 등의 중재적 통증 치료를 고려한다.

마약성 진통제에 의한 통각과민 등의 신경학적 독성이 의심되는 경우 마약성 진통제 감량을 고려한다.

심리적, 사회적, 영적 고통을 평가하고 지지를 제공한다.

이완요법, 심상요법 등의 통합 치료 활용을 고려한다(통합 돌봄 참조).

임종이 임박한 환자에서 다른 방법으로 통증 완화를 기대하기 어려운 경우 완화적 진정을 고려할 수 있으며, 가장 흔하게 사용되는 약물은 Midazolam이다. 이 때 환자 및 가족의 선호와 돌봄 목표에 대한 지속적인 의사소통이 필수적이다.

5. 비약물적 치료

1) 중재적 통증 치료

중재적 통증 치료는 약물을 사용하여 통증 전달을 억제하거나 지속적으로 척수강이나 신경총에 약물을 투여하여 통증을 조절하는 방법이다.

일반적으로는 중재적 통증 치료 단독으로 통증 해소를 기대하기는 어려우며 약물 치료와 함께 사용할 경우 통증을 줄이고, 진통제 증량에 따른 부작용 감소 효과를 기대할 수 있다. 그러므로 중재적 통증 치료를 통증 조절의 최후의 수단으로 고려하거나 과도한 효과를 기대하기보다는 약물치료를 비롯한 포괄적 통증 치료의 한 부분으로 활용하는 것이 바람직하다.

중재적 통증 치료를 고려하는 주요 적응증 및 고려사항은 다음과 같다.

(가) 주요 적응증

약물 치료로 조절되지 않는 불응성 통증 또는 지속적인 부작용으로 마약성 진통제를 증량할 수 없는 경우

시술이 통증 조절에 효과적일 것으로 기대되는 경우

(나) 중재적 통증 치료가 부적절한 경우

시술 부위의 감염, 패혈증, 교정되지 않는 혈액 응고 장애, 암 침윤 등에 의한 시술 부위의 해부학적 이상, 환자가 원하지 않는 경우

(다) 고려사항

중재적 통증 치료를 시행할 수 있는 전문인력, 시설, 장비

① 신경차단술(Nerve block)

(가) 교감신경차단술 및 파괴술(Sympathetic nerve block and neurolysis)

내장성 통증을 중추신경계로 전달하는 신경섬유들이 교감신경과 함께 주행하므로, 교감신경을 차단 혹은 파괴하여 내장성 통증을 조절하는 시술이다.

(ⅰ) 복강신경총차단술 및 신경파괴술(Celiac plexus block and neurolysis)

상복부 내장성 암성 통증 조절을 위해 시행한다.

적응증

- 췌장암, 대동맥 주위 림프절 전이에 의한 복부 및 등 통증

- 간, 신장, 부신, 상부 요관, 하부 식도부터 상행 결장 사이의 병변에 의한 상복부통증

부작용 및 주의사항: 일시적인 저혈압, 설사, 척수 손상(매우 희박)

(ⅱ) 상하복신경총차단술 및 신경파괴술(Superior hypogastric plexus block and neurolysis)

하복부, 골반 내에서 기인하는 암성 통증 조절을 위해 시행한다.

적응증

- 부인과 암, 방광암, 대장암, 직장암, 전립샘암과 주위 림프절에 의한 침범 또는 전이

부작용 및 주의사항: 5번 요추 신경자극, 혈관 내 주사, 방광이나 장의 기능 부전

(ⅲ) 기타 교감신경차단술

외톨이 신경절 차단술 및 파괴술(Ganglion impar block and neurolysis): 회음부, 항문부위 종양으로 인한 통증

(나) 체성신경차단술 및 파괴술(Somatic nerve block and neurolysis)

체성 신경을 차단 또는 파괴하여 암으로 인한 국소적인 체성 통증을 조절하는 시술이다.

적응증: 기대여명이 짧고 일부 척추분절에 국한된 난치성 통증 (몸통, 항문, 꼬리뼈 통증 등)

부작용 및 주의사항: 감각 저하, 운동기능 저하

② 경막외강 또는 척수강 내 약물 주입술

□ 마약성 진통제 등의 약제를 경막외강 또는 척수강 내에 주입하여 통증을 조절하는 시술이다.

□ 마약성 진통제를 전신 투여하는 것에 비해 소량으로 통증 조절 효과를 기대할 수 있으며, 부작용이 적다.

□ 적응증

- 고용량의 마악성 진통제를 투여해도 조절되지 않는 불응성 통증

- 마약성 진통제 부작용으로 인하여 진통제 증량이 어려운 경우

(ⅰ) 경막외강(Epidural) 약물 주입술

□ 경막외강에 카테터를 삽입하여 지속적으로 약물을 주입하여 통증을 조절한다.

□ 척수강내 약물 주입술에 비해 거치가 용이하다.

□ 부작용 및 주의사항 : 카테터 위치 이동, 감염 위험성을 고려하여 사용기간 제한(수 주 이내)

(ⅱ) 척수강 내(Intrathecal) 약물 주입술

□ 척수강내 카테터를 삽입하여 지속적으로 약물을 주입하여 통증을 조절한다.

□ 카테터와 약물 펌프를 체내에 삽입하여 카테터 위치 이동이나 감염 위험이 적어 장기간 사용이 가능하다.

□ 부작용 및 주의사항: 시술관련 부작용(척수천자 후 두통, 출혈 등), 카테터 육아종 형성, 펌프 오작동 등

③ 척수 자극술(Spinal cord stimulation)

□ 통증 부위에 해당하는 척수 신경에 미세한 전기적 자극을 주어 통증 신호를 차단함으로써 통증을 경감시키는 시술이다.

□ 경막외 공간에 전극을 위치시키고 체내에 자극 발생기를 삽입하여 사용한다.

□ 적응증: 암과 관련된 불응성 신경병성통증(항암 치료로 인한 말초 신경병성통증 등)

□ 부작용 및 주의사항: 전극의 이동, 손상, 시술 부위 감염(시험적 자극술을 시행하여 충분한 통증 감소 효과를 확인한 후 영구적 척수신경자극기 삽입술 시행)

④ 경피적 척추체 강화술(Percutaneous vertebral augmentation)

□ 골절된 척추체에 골시멘트를 주입하여 골절을 안정화하고 통증을 조절하는 시술

□ 적응증: 암에 의한 척추체 병적 골절

□ 부작용 및 주의사항: 시멘트 유출로 인한 신경 손상, 통증, 색전증, 시멘트 알레르기

2) 방사선 치료

□ 적응증: 암의 뼈전이, 암에 의한 신경압박, 암의 국소 침윤에 의한 통증 조절

□ 방사선 치료는 통증을 완화시키며, 진통제 요구량 및 병적 골절 위험을 감소시킬 수 있다.

□ 국소 뼈전이에 의한 통증의 경우, 단분할 방사선 치료(8Gy/1회)가 다분할 방사선 치료와 통증 완화 효과가 대등하다.

단분할 방사선 치료를 시행한 경우, 다분할 방사선 치료를 시행한 경우보다 재치료 시행 비율이 높게 보고 되었다.

□ 방사선 치료로 뼈전이 통증 환자의 약 60~80%에서 통증이 호전된다.

□ 뼈전이에 대한 방사선 치료 시 약 40%의 환자에서 일시적으로 통증이 악화될 수 있으며, 이 경우 증상 조절을 위해 Dexamethasone을 투여할 수 있다.

□ 방사선 치료 효과는 최소 4주 후에 평가한다.

방사선 치료 후 통증 감소에 소요되는 시간은 3-4주(중앙값)이다.

□ 다발성 뼈전이 통증 환자의 경우 방사선 반신 조사 등의 광역조사면 방사선 치료를 고려할 수 있다.

□ 골모세포성(Osteoblastic) 뼈전이로 인한 광범위한 통증을 호소하는 환자에게 선별적으로 방사성 동위원소 치료를 고려할 수 있다.

3) 통합적 다학제 접근

포괄적 통증 조절을 위해 통증에 대한 약물적, 비약물적 치료와 함께 다음과 같은 다학제적 접근을 고려할 수 있다.

① 물리적 요법 및 재활 치료

□ 물리적 요법이나 재활 치료를 통해 통증을 조절하거나 통증으로 인한 신체 기능 저하를 예방 및 개선할 수 있다.

- 마사지, 냉/온찜질

- 보조기, 물리치료(스트레칭, 근력강화운동)

- 침대, 목욕, 보행 지원

- 림프부종 관리

② 심리 ·사회적 돌봄

- 심리·사회적 고통은 암성 통증을 악화시키므로 통증 치료에 심리·사회적 평가 및 돌봄이 반드시 포함되어야 한다.

- 암성 통증은 우울, 불안, 두려움 등의 부정적인 정서를 야기하므로 정서적 지지를 제공한다.

③ 대처 기술 훈련(Coping skill training)

- 대처 기술은 통증에 대한 자기조절 및 관리 능력을 향상시킴으로써 통증 조절에 도움이 된다.

- 방법

(ⅰ) 호흡법: 코로 숨을 들이쉬고 입으로 풍선을 불듯이 천천히 끝까지 내쉬게 함

(ⅱ) 주의 분산법: 통증과 관련이 없는 생각이나 행동에 관심을 두게 함

(ⅲ) 기타: 인지행동치료, 명상, 바이오피드백, 마음챙김 기반 스트레스 완화 등

④ 영적 돌봄

통증에 영향을 미치는 가치관, 신념, 내적인 힘, 영적 문제를 찾아 환자/가족의 종교적, 문화적 가치에 맞게 영적 돌봄을 제공한다. 필요한 경우 영적 돌봄 제공자를 연계한다.

Ⅴ. 환자 교육

효과적인 통증 조절을 위해 환자와 돌봄제공자에게 통증 조절에 대해 교육한다.

1. 환자와 돌봄제공자  평가

- 정보 이해 능력

- 통증 조절 및 진통제에 대한 이해

- 마약성 진통제 오남용 위험

- 통증 조절에 대한 기대 정도

2. 교육 내용

- 통증 조절 원칙

- 통증 자가 보고

- 마약성 진통제 투여 원칙, 안전성, 오남용 위험

- 마약성 진통제 보관 및 폐기

- 교육자료 및 통증 일지 활용

3. 통증 및 마약성 진통제 교육 자료

Ⅵ. 참고 문헌

Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Annals of oncology. 2008;19(12):1985-91.

Hong SH, Roh SY, Kim SY, Shin SW, Kim CS, Choi JH, et al. Change in cancer pain management in Korea between 2001 and 2006: results of two nationwide surveys. Journal of pain and symptom management. 2011;41(1):93-103.

3. Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F, Group EGW. Management of cancer pain : ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2012;23 Suppl 7:vii139-54.

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17. Marion Lee M, Sanford Silverman M, Hans Hansen M, Vikram Patel M. A comprehensive review of Buprenorphine-induced hyperalgesia. Pain Physician. 2011;14: 145-61.

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Ⅶ. 암성통증관리지침 7판 개정 과정

1. 주제 선정

성인암환자를 진료하는 의료진을 위한 암성통증관리지침(이하 “지침”) 개정

2. 개발 그룹

암성 통증 진료 관련 학회 및 다학제 전문가로 구성된 권고안 개정 실무위원회 및 자문위원회 (가정의학과 4인, 마취통증의학과 3인, 방사선종양학과 1인, 정신건강의학과 1인, 혈액종양내과 5인)

3. 기존 진료 지침 검토

가) 암성 통증관리지침 권고안 6판을 관련 전문 학회 및 개정 위원진 회람하여 검토 의뢰

나) 진료 지침 검색

국내외 진료지침 검색 자료원 및 Pubmed, Google 웹사이트에서 관련 진료지침을 검색 [부록 1]하여 총 18개의 지침을 검색함

개정 실무위원 회의에서 주요 참고 지침 16건을 선별함[부록 2]

다) 진료지침의 일차 선택기준과 제외기준

<선택기준>

근거기반 방법론(체계적 문헌 검색에 대한 보고가 있고, 권고와 지지 근거 사이에 명확한 연계가 있는 것)을 사용한 지침

국가 단위 또는 대표적인 학회에서 개발한 지침

2015년 이후에 발표된 진료지침

동료검토가 이루어진 진료지침

영어로 작성된 진료지침

<제외기준>

대표성 없는 단일저자 진료지침

참고문헌 없이 출판된 진료지침

영어 이외의 언어로 작성된 진료지침

4. 범위와 핵심 질문 선정

가) 지침 적용 범위(PIPOH)

Patient : 성인 암환자

Intervention : 암성 통증 조절

Professional : 성인암환자를 진료하는 모든 의료인

Outcome : 암성 통증 감소 및 삶의 질 향상

Healthcare setting : 성인암환자를 진료하는 모든 의료기관(일차의료기관부터 상급종합병원까지)

나) 핵심 질문 선정

- 기존 진료 지침 검토에 대한 관련학회 의견을 수집하여 운영위원회에서 1차로 핵심 질문을 구성함

- 5회의 실무위원 회의를 통해 최종 핵심질문 확정[부록 3] 및 이에 대한 근거 추가

- 선정된 핵심 질문에 대해 참고 지침 및 문헌 고찰을 통해 지침 초안 작성

5. 개정안 검토

지침 7판 초안을 개정 실무위원 및 자문위원진 회람하여 검토 의견 수렴

21개 관련 학회 및 연구회에 배포하여 검토 의견 수렴

6. 갱신 계획

최소 3년 주기로 갱신하는 것을 원칙으로 함

Ⅷ. 부록

[부록 1] 진료 지침 검색 자료원

검색원	URL	검색어
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)	https://www.ahrq.gov/gam/index.html	cancer AND pain AND management
Guidelines International Network (GIN)	http://www.g-i-n.net/	cancer AND pain AND management
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)	http://www.nice.org.uk	cancer AND pain AND management
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)	http://www.icsi.org	cancer AND pain AND management
Ministry of Health of New Zealand	https://www.health.govt.nz/publications?f%5B0%5D=im_field_publication_type%3A26	cancer AND pain AND management
Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)	https://www.sign.ac.uk/	인덱스 검색
American Society of Clinical Oncology(ASCO)	http://www.asco.org	cancer AND pain AND management
National Cancer Institute (NCI)	http://www.cancer.gov	인덱스 검색
National Comprehensive Cancer Network (NCCN)	http://www.nccn.org	인덱스 검색
임상진료지침 정보센터(KoMGI)	http://www.guideline.or.kr	인덱스 검색
MEDLINE	http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/	((((((guideline[Publication Type]) OR practice guideline[Publication Type]) OR recommendation[Title]) OR standard[Title]) OR gudeline[Title])) AND ((cancer[Title]) AND pain[Title] AND management[Title]))
Google 검색	www.google.co.kr	cancer pain management guideline

[부록 2] 주요 참고 지침

제목	기관	국가	발행연도	구분
WHO Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents	WHO	Interna -tional	2019	General
Palliative care for adults: strong Buprenorphines for pain relief	NICE	UK	2012 (updated 2016)	Pharmacologic
Adult Cancer Pain	NCCN	US	updated 2022	General
Management of Cancer Pain in Adult Patients: ESMO Clinical Practice Guidelines	ESMO	Europe	2018	General
Cancer Pain (PDQ®)–Health Professional Version	NCI	US	updated 2021	General
Standards for the management of cancer‐related pain across Europe—A position paper from the EFIC Task Force on Cancer Pain	EFIC	Europe	2018	General
Guidelines on Management of Pain in Cancer and/or Palliative Care	Cancer Care Ontario(CCO)	Canada	2017	General
Cancer pain management in adults	Cancer Council Australia	Australia	2018	General
Scottish palliative care guidelines - Pain	NHS Scotland	Scotland	2014 (updated 2020)	General
Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults – Systematic review, meta-analysis, and updated NeuPSIG recommendations	IASP	Interna -tional	2016	Neuropathic
Clinical practice guideline for the prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers	ASCO	US	2020	Neuropathic
ASTRO Guideline on Palliative Radiation Therapy for Bone Metastases - Update	ASTRO	US	2017	Radiotherapy
ESTRO ACROP guidelines for external beam radiotherapy of patients with complicated bone metastases	ESTRO	Europe	2022	Radiotherapy
ESTRO ACROP guidelines for external beam radiotherapy of patients with uncomplicated bone metastases	ESTRO	Europe	2022	Radiotherapy
The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) Best Practices and Guidelines for the Interventional Management of Cancer-Associated Pain	ASPN	US	2021	Pharmacologic/ Intervention
Pharmacological Management of Cancer Pain in Adults	NCEC	UK	2015 (updated 2020)	Pharmacologic

[부록 3] 핵심 질문 목록

암성통증의 정의는 무엇인가?

암환자의 통증의 유병율은 얼마나 되는가?

암성통증 조절의 목표는 무엇인가?

암환자의 통증의 원인과 기전을 어떻게 분류하는가?

암환자의 포괄적 통증 평가에 포함되는 항목은 무엇인가?(심리사회적 평가 포함)

암환자의 통증 강도를 어떻게 평가하며 어느 시점의 통증강도를 평가하는가?

의사소통이 어려운 암환자에게 어떤 방법으로 통증을 평가하는가?

암성 통증의 일반적 치료 원칙은 무엇인가?

마약성 진통제 투여의 일반적 원칙은 무엇인가?

마약성 진통제는 어떤 종류가 있으며 어떻게 선택해야 하는가?

마약성 진통제와 상호작용을 일으킬 수 있는 약물은 무엇이 있는가?

암성 통증 환자에게 마약성 진통제 용량을 어떻게 적정하는가?

마약성 진통제는 어떻게 감량 또는 중단하는가?

암환자에서 돌발 통증의 정의는 무엇이며, 어떻게 치료하는가?

경점막 제제의 투여 기준과 주의할 사항은 무엇인가?

마약성 진통제를 투여중인 암성 통증 환자에서 어떤 경우에 마약성 진통제 전환을 고려하는가?

암성 통증 환자에게 안전한 마약성 진통제 처방을 위해 의료진이 주의해야 하는 것과 주기적인 평가사항은 무엇인가?

마약성 진통제를 투여중인 암성 통증 환자에서 부작용을 어떻게 관리하는가?

암성 통증 조절을 위해 비마약성 진통제를 투여할 때 고려해야 할 사항은 무엇인가?

암성 통증 환자에서 보조진통제를 선택하는 기준과 주의할 점은 무엇인가?

암성 통증 환자에게 심리사회적 지지는 어떻게 제공되어야 하는가?

불응성 암성 통증의 정의는 무엇이며 어떻게 치료해야 하는가?

암성 통증을 조절하기 위한 중재적 통증 치료의 적응증과 방법은 무엇인가?

암성 통증을 조절하기 위한 방사선 치료의 적응증과 방법은 무엇인가?

암성 통증 환자에서 시행할 수 있는 통합적 돌봄은 무엇인가?

마약성 진통제를 투여하는 암환자 및 돌봄제공자에게 어떤 교육을 해야 하는가?